آنژیوگرافی

آشنايي مقدماتي با روش انجام يك آنژيوگرافي

به مطالعه ي راديولوژي سرخرگ هاي خوني با تزريق ماده حاجب يد دار محلول در آب كه ممكن است به طور مستقيم با سوزن پونكسيون و يا به روش كاتتريزاسيون با هدايت كاتتر انجام مي شود، آنژيوگرافي مي گويند. البته در جريان اين آزمايش جدا از مطالعه مرحله شرياني، فازهاي سياهرگي و مويرگي نيز مورد مطالعه قرار مي گيرند.

 اين آزمايش از همان اوائل كشف اشعه ايكس آغاز شد، به طوري كه اولين بار در سال 1896 هابيك و ليندنتال با تزريق ماده حاجب امولسيون مخلوط گچ سرخرگ هاي يك دست قطع شده ي انسان را نشان دادند.

 به علت نبود مواد حاجب مناسب تا سال 1923 هيچ آزمايشي به روي عروق خوني انسان زنده صورت نگرفت. در سال 1923 اولين ونوگرافي با استفاده از بروميد استرنسيوم و يك سال بعد اولين آنژيوگرافي ران با يديد سديم(NaI) بر روي انسان زنده انجام شد. امروزه روش تكامل يافته تر آنژيوگرافي همراه با درمان موضعي تحت عنوان آنژيوپلاستي صورت مي گيرد. اين روش در سرخرگ هايي كه دچار گرفتگي يا انسداد است انجام مي شود و با عنوان P.A.T (Percutaneous Trans luminal Angiography) براي اولين بار در سال 1964 توسط دكتر دوتر انجام گرفت. اين روش در درمان بيماري تصلب شرايين كاربرد بسيار گسترده اي دارد و در مقايسه با عمل جراحي از مزاياي متعدد از جمله درد بسيار كم، كاهش خطر مرگ و مير و اقتصادي بودن برخوردار است. روش PTA نه تنها در درمان بيماري هاي شرياني به ويژه تنگي و انسداد بلكه در درمان سرخرگ هاي كوچك قلب نيزكاربرد گسترده اي دارد. همچنين امروزه آزمون آنژيوگرافي از ساير عروق بدن نيزبه طورگسترده ای در بخش های آنژيوگرافي انجام مي گيرد

انواع مختلف آنژيوگرافي

 آنژيوگرافي كرونري(Coronary Angiography)

آنژيوگرافي مغزي(Cerebral Angiography)

 آنژيوگرافي محيطي (از دست يا پا) (Peripheral Angiography)

آنژيوگرافي احشايي(Visceral Angiography)

 آنژيوگرافي ريوي(Pulmonary Angiography)

آنژيوگرافي لنفاوي(lymph Angiography)

پرتونگاري بطني قلب از طرف راست(Right heart ventriculography)

پرتونگاري بطني قلب از طرف چپ(Left heart ventriculography)

آنژيوگرافي آئورت(Aortography)

آنژيوگرافي شبكيه اي(Retinal Angiography)

 آنژيوگرافي تشديد مغناطيسي(Magnetic Resonance Angiography)

 آنژيوگرافي به روش پرتونگاري مقطعي كامپيوتري (Computer Tomography Angiography)

آمادگي بيمار

 آمادگي هاي لازم قبل از اين عمل ممكن است متفاوت باشد و بيماران جهت بحث و مشاوره با پزشك خود درباره ي چگونگي و نحوه انجام اين اقدام تشويق شوند.

 به طور كلي به منظور انجام هر آزمون تخصصي راديولوژي، لازم است كه بيمار آمادگي هاي لازم جهت انجام آن آزمون را داشته باشد تا كار به نحو صحيح اجرا شود. جهت انجام آنژيوگرافي نيز لازم است كه بيمار برخي موراد را رعايت كند تا آمادگي لازم جهت انجام آنژيوگرافي را به دست آورد:

     سابقه بيمار بايستي بررسي شود و از نوع حساسيت بيمار به ماده حاجب در صورت وجود مطلع شد.       

    سابقه ي بيماري هاي قبلي را بررسي كرده و در صورت مخاطره آميز بودن آنژيوگرافي براي بيمار اقدامات لازم را به عمل آورد.

  در صورتي كه بيمار داروي ضد انعقاد خون مصرف مي كند بايستي چند روز (2-3 روز) قبل از انجام آزمون مصرف داروها را قطع نمايد. در اين رابطه بايد با پزشك معالج بيمار مشورت كرد.

به دليلي اينكه شريان بيمار پانكچر مي شود و پس از اتمام آزمون بايد خونريزي محل پانكچر كنترل شود، بايستي بيمار روز قبل از آزمون، آزمايش خون PTT و PT INR را انجام دهد تا از نحوه مدت زمان انعقاد خون بيمار مطلع شويم.

   جهت انجام آنژيوگرافي بايد محل قرار گيري شيت شرياني از موهاي روي پوست آن محل تراشيده شود، Access از شريان فمورال خيلي رايج است، لازم است كه بيمار هر دو كشاله ي ران خود را Shave  كند.

  صبح روز انجام آزمون بيمار بايستي ناشتا مراجعه كند. البته در صورتيكه بيمار داروي خاصي (مثل داروي كنترل فشارخون يا تشنج) مصرف مي كند ، مي تواند در صبح آزمون آن ها را ميل كند.

هدف از انجام ازمون آنژيوگرافي تهيه ي تصاوير از شريان ها (آرتريوگرافي) و وريدها (ونوگرافي) است كه اين شريان ها به طور سلكتيو توسط كاتتر انتخاب مي شوند(Selective Angiography). مهم ترين عمل هم در طي انجام اين آزمون جهت رسيدن به هدف كه همانا تهيه ي آنژيوگرام از رگ يا رگ هاي مورد نظر بوده، وارد كردن كاتتر به مدخل رگ مورد نظر است. براي رسيدن به اين منظور بايستي در ابتدا كاتتر را به نحوي وارد رگ (كه بيشتر آنژيوگرافي ها با    Arterial Access انجام مي شود)  كرد.

چندين راه جهت انجام اين عمل وجود دارد كه با توجه به شرايط بيمار و برخي شرايط خاص،‌يكي از اين روش ها را انتخاب ميكنيم.

         ورود كاتتر از طريق شريان فمورال        

      ورود كاتتر از طريق شريان براكيال

       ورود كاتتر از طريق شريان آگزيلاري

        ورود كاتتر از طريق آئورت شكمي (با توجه به عبور سوزن پونكسيون از كنار مهره هاي كمري به روش Trans lumbar‌ معروف است)

بهترين و مطمئن ترين راه جهت هدايت كاتتر، انجام آنژيوگرافي از طريق پونكسيون شريان فمورال (ترانس فمورال) است كه با روش سلدينگر انجام مي شود و از ايمني بالايي در مقايسه با ساير روش ها برخوردار است. در اين روش پونكسيون شريان فمورال ، پايين تر از ليگامان اينگوينال انجام مي شود. پس از اينكه از آمادگي بيمار اطمينان حاصل شد، بيمار بر روي تخت آنژيوگرافي به صورت Supine مي خوابد. پوست محل پانكچر به وسيله ي بتادين شسته و تميز مي شود و سپس شان پروفوره استريل بر روي محل پانكچر قرار داده مي شود. (كليه ي مراحل آنژيوگرافي به صورت استريل انجام مي شود).

محل پانكچر توسط ليدوكائين 1% يا 2% بي حسي موضعي داده مي شود. پس از تزريق ليدوكائين در محل پونكسيون جهت ايجاد بي حسي موضعي در اطراف شريان فمورال،‌سوزن پونكسيون(Puncture Needle) وارد شريان شده، پس از اطميناناز اين كه سوزن در داخل شريان قرار دارد، ماندرن سوزن را خارج كرده و با مشاهده خروج خون از سوزن(Blood Jet)، مي شود از سوزن بدون ماندرن(Single Puncture Needle) استفاده كرد كه در آن صورت زماني كه جت خوني شرياني را مشاهده نموديم بلافاصله سيم راهنما از داخل سوزن وارد شريان شده و در داخل شريان به اندازه ي مورد نياز پيش برده مي شود. بهتر است در اين مرحله با هدايت فلورسكوپي از بودن گايد واير در مسير صحيح شرياني اطمينان حاصل كنيم سپس سوزن را خارج كرده و شيت شرياني(vascular sheath) را با كمك دايليتور(dilator) از روي سيم راهنما عبور داده و وارد شريان مي كنيم. در اين موقع، سيم راهنما و دايليتور را خارج كرده و فقط شيت در محل پونكسيون قرار مي گيرد.

قرار گرفتن شيت در داخل شريان اين كمك را مي كند كه براي هدايت كاتتر و نيز تعويض كاتترها در موقع لزوم، مشكلي براي وارد كردن مجدد كاتتر ديگر وجود نداشته باشد. اين در حالي است كه در آنژيوگرافي هاي اوليه قبل از ابداع شيت، از سيم راهنماي بلند استفاده مي شد و جهت تعويض كاتتري كه در داخل شريان است با يك كاتتر ديگر، ابتدا بايستي سيم راهنما از طريق كاتتر وارد شريان شود و سپس كاتتر خارج شود و مجددا كاتتر ديگري كه قرار است وارد شريان بيمار شود از روي سيم راهنما وارد شريان مي شود. اين روش وقت گير بوده و امكان آسيب شرياني در آن بالا بود و راحتي كار در هنگام استفاده از شيت را ندارد.

پس از قرار گرفتن شيت در شريان بيمار ، به منظور جلوگيري از لخته شدن خون،‌نرمال سالين استريل قابل تزريق و هپارين تزريقي،‌به داخل شيت شرياني تزريق مي شود. سپس پزشك تحت هدايت فلورسكوپي كاتتر را به سمت شريان مورد نظر هدايت مي كند و با انجام مانورهاي لازم بر روي كاتتر آن را وارد مدخل شريان مورد نظر مي كند. در اين هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرار كاتتر (به واسطه ي تست با ماده حاجب) انژكتور را به سر كاتتر وصل كرده ئ حجم مورد تزرريق و ميزان تزريق در ثانيه براي دستگاه انژكتور مشخص مي شود. همچنين تيوب اشعه X بر روي ناحيه ي مورد نظر كه قرار است از آن آنژيوگرام تهيه شود، سانتر شده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسي قرار گيرد، تعداد اكسپوزها در ثانيه((FSP) Frames Per Second) و زمان تاخير براي اكسپوز (در صورت لزوم) تعيين شده و اكسپوز انجام مي شود. زماني كه كاتتر در محل مورد نظرقرار گرفت پزشك ماده حاجب يا dye (contrast medium) را از طريق كاتتر به داخل شريان هاي مورد هدف تزريق مي كند. بعد از آنكه dye  به شريان ها رسيد تصاوير X-Ray گرفته مي شود. اگرچه پزشك عمدتا محل ورود كاتتر به بدن را بي حس مي كند، بيمار تا پايان اين اقدام بيدار است. بيمار قبل از انجام عمل به طور مختصر sedate شده و معمولا حركات كاتتر را در طول عروق خوني خود حس نمي كند. به هر حال ممكن است احساس هايي مثل برافروختگي يا گرما زماني كه ماده كنتراست پخش مي شود وجود داشته باشد.

پس از تهيه ي نماهاي مورد نظر و نيز در صورت لزوم،‌انتخاب شريان هاي ديگر توسط هدايت كاتتر و تهيه ي تصاوير آنژيوگرام ،‌كاتتر از شريان خارج شده و پس از آن شيت نيز از شريان خارج شده و شريان در بالاي محل پونكسيون (Proximal نسبت به محل پونكسيون) توسط هردو دست به طور صحيح فشار داده مي شود (كمپرس مي شود) تا اين كه خونريزي از محل پونكسيون قطع شود. پس از اطمينان از قطع خونريزي محل پونكسيون توسط گاز استريل پانسمان شده و كيسه ي شن (به مدت 2 الي 4 ساعت، بسته به شرايط انجام آنژيوگرافي) بالاي محل پونكسيون قرار مي گيرد تا خونريزي كاملا قطع شود، پس از اتمام آزمون نيز بيمار بايستي به مدت 6-8 ساعت كاملا استراحت نمايد(complete bed rest) تا احتمال خونريزي مجدد بر اثر حركت بيمار از بين برود

آشنايي مقدماتي با روش انجام يك آنژيوگرافي

به مطالعه ي راديولوژي سرخرگ هاي خوني با تزريق ماده حاجب يد دار محلول در آب كه ممكن است به طور مستقيم با سوزن پونكسيون و يا به روش كاتتريزاسيون با هدايت كاتتر انجام مي شود، آنژيوگرافي مي گويند. البته در جريان اين آزمايش جدا از مطالعه مرحله شرياني، فازهاي سياهرگي و مويرگي نيز مورد مطالعه قرار مي گيرند.

 اين آزمايش از همان اوائل كشف اشعه ايكس آغاز شد، به طوري كه اولين بار در سال 1896 هابيك و ليندنتال با تزريق ماده حاجب امولسيون مخلوط گچ سرخرگ هاي يك دست قطع شده ي انسان را نشان دادند.

 به علت نبود مواد حاجب مناسب تا سال 1923 هيچ آزمايشي به روي عروق خوني انسان زنده صورت نگرفت. در سال 1923 اولين ونوگرافي با استفاده از بروميد استرنسيوم و يك سال بعد اولين آنژيوگرافي ران با يديد سديم(NaI) بر روي انسان زنده انجام شد. امروزه روش تكامل يافته تر آنژيوگرافي همراه با درمان موضعي تحت عنوان آنژيوپلاستي صورت مي گيرد. اين روش در سرخرگ هايي كه دچار گرفتگي يا انسداد است انجام مي شود و با عنوان P.A.T (Percutaneous Trans luminal Angiography) براي اولين بار در سال 1964 توسط دكتر دوتر انجام گرفت. اين روش در درمان بيماري تصلب شرايين كاربرد بسيار گسترده اي دارد و در مقايسه با عمل جراحي از مزاياي متعدد از جمله درد بسيار كم، كاهش خطر مرگ و مير و اقتصادي بودن برخوردار است. روش PTA نه تنها در درمان بيماري هاي شرياني به ويژه تنگي و انسداد بلكه در درمان سرخرگ هاي كوچك قلب نيزكاربرد گسترده اي دارد. همچنين امروزه آزمون آنژيوگرافي از ساير عروق بدن نيزبه طورگسترده ای در بخش های آنژيوگرافي انجام مي گيرد

انواع مختلف آنژيوگرافي

 آنژيوگرافي كرونري(Coronary Angiography)

آنژيوگرافي مغزي(Cerebral Angiography)

 آنژيوگرافي محيطي (از دست يا پا) (Peripheral Angiography)

آنژيوگرافي احشايي(Visceral Angiography)

 آنژيوگرافي ريوي(Pulmonary Angiography)

آنژيوگرافي لنفاوي(lymph Angiography)

پرتونگاري بطني قلب از طرف راست(Right heart ventriculography)

پرتونگاري بطني قلب از طرف چپ(Left heart ventriculography)

آنژيوگرافي آئورت(Aortography)

آنژيوگرافي شبكيه اي(Retinal Angiography)

 آنژيوگرافي تشديد مغناطيسي(Magnetic Resonance Angiography)

 آنژيوگرافي به روش پرتونگاري مقطعي كامپيوتري (Computer Tomography Angiography)

آمادگي بيمار

 آمادگي هاي لازم قبل از اين عمل ممكن است متفاوت باشد و بيماران جهت بحث و مشاوره با پزشك خود درباره ي چگونگي و نحوه انجام اين اقدام تشويق شوند.

 به طور كلي به منظور انجام هر آزمون تخصصي راديولوژي، لازم است كه بيمار آمادگي هاي لازم جهت انجام آن آزمون را داشته باشد تا كار به نحو صحيح اجرا شود. جهت انجام آنژيوگرافي نيز لازم است كه بيمار برخي موراد را رعايت كند تا آمادگي لازم جهت انجام آنژيوگرافي را به دست آورد:

     سابقه بيمار بايستي بررسي شود و از نوع حساسيت بيمار به ماده حاجب در صورت وجود مطلع شد.       

    سابقه ي بيماري هاي قبلي را بررسي كرده و در صورت مخاطره آميز بودن آنژيوگرافي براي بيمار اقدامات لازم را به عمل آورد.

  در صورتي كه بيمار داروي ضد انعقاد خون مصرف مي كند بايستي چند روز (2-3 روز) قبل از انجام آزمون مصرف داروها را قطع نمايد. در اين رابطه بايد با پزشك معالج بيمار مشورت كرد.

به دليلي اينكه شريان بيمار پانكچر مي شود و پس از اتمام آزمون بايد خونريزي محل پانكچر كنترل شود، بايستي بيمار روز قبل از آزمون، آزمايش خون PTT و PT INR را انجام دهد تا از نحوه مدت زمان انعقاد خون بيمار مطلع شويم.

   جهت انجام آنژيوگرافي بايد محل قرار گيري شيت شرياني از موهاي روي پوست آن محل تراشيده شود، Access از شريان فمورال خيلي رايج است، لازم است كه بيمار هر دو كشاله ي ران خود را Shave  كند.

  صبح روز انجام آزمون بيمار بايستي ناشتا مراجعه كند. البته در صورتيكه بيمار داروي خاصي (مثل داروي كنترل فشارخون يا تشنج) مصرف مي كند ، مي تواند در صبح آزمون آن ها را ميل كند.

هدف از انجام ازمون آنژيوگرافي تهيه ي تصاوير از شريان ها (آرتريوگرافي) و وريدها (ونوگرافي) است كه اين شريان ها به طور سلكتيو توسط كاتتر انتخاب مي شوند(Selective Angiography). مهم ترين عمل هم در طي انجام اين آزمون جهت رسيدن به هدف كه همانا تهيه ي آنژيوگرام از رگ يا رگ هاي مورد نظر بوده، وارد كردن كاتتر به مدخل رگ مورد نظر است. براي رسيدن به اين منظور بايستي در ابتدا كاتتر را به نحوي وارد رگ (كه بيشتر آنژيوگرافي ها با    Arterial Access انجام مي شود)  كرد.

چندين راه جهت انجام اين عمل وجود دارد كه با توجه به شرايط بيمار و برخي شرايط خاص،‌يكي از اين روش ها را انتخاب ميكنيم.

         ورود كاتتر از طريق شريان فمورال        

      ورود كاتتر از طريق شريان براكيال

       ورود كاتتر از طريق شريان آگزيلاري

        ورود كاتتر از طريق آئورت شكمي (با توجه به عبور سوزن پونكسيون از كنار مهره هاي كمري به روش Trans lumbar‌ معروف است)

بهترين و مطمئن ترين راه جهت هدايت كاتتر، انجام آنژيوگرافي از طريق پونكسيون شريان فمورال (ترانس فمورال) است كه با روش سلدينگر انجام مي شود و از ايمني بالايي در مقايسه با ساير روش ها برخوردار است. در اين روش پونكسيون شريان فمورال ، پايين تر از ليگامان اينگوينال انجام مي شود. پس از اينكه از آمادگي بيمار اطمينان حاصل شد، بيمار بر روي تخت آنژيوگرافي به صورت Supine مي خوابد. پوست محل پانكچر به وسيله ي بتادين شسته و تميز مي شود و سپس شان پروفوره استريل بر روي محل پانكچر قرار داده مي شود. (كليه ي مراحل آنژيوگرافي به صورت استريل انجام مي شود).

محل پانكچر توسط ليدوكائين 1% يا 2% بي حسي موضعي داده مي شود. پس از تزريق ليدوكائين در محل پونكسيون جهت ايجاد بي حسي موضعي در اطراف شريان فمورال،‌سوزن پونكسيون(Puncture Needle) وارد شريان شده، پس از اطميناناز اين كه سوزن در داخل شريان قرار دارد، ماندرن سوزن را خارج كرده و با مشاهده خروج خون از سوزن(Blood Jet)، مي شود از سوزن بدون ماندرن(Single Puncture Needle) استفاده كرد كه در آن صورت زماني كه جت خوني شرياني را مشاهده نموديم بلافاصله سيم راهنما از داخل سوزن وارد شريان شده و در داخل شريان به اندازه ي مورد نياز پيش برده مي شود. بهتر است در اين مرحله با هدايت فلورسكوپي از بودن گايد واير در مسير صحيح شرياني اطمينان حاصل كنيم سپس سوزن را خارج كرده و شيت شرياني(vascular sheath) را با كمك دايليتور(dilator) از روي سيم راهنما عبور داده و وارد شريان مي كنيم. در اين موقع، سيم راهنما و دايليتور را خارج كرده و فقط شيت در محل پونكسيون قرار مي گيرد.

قرار گرفتن شيت در داخل شريان اين كمك را مي كند كه براي هدايت كاتتر و نيز تعويض كاتترها در موقع لزوم، مشكلي براي وارد كردن مجدد كاتتر ديگر وجود نداشته باشد. اين در حالي است كه در آنژيوگرافي هاي اوليه قبل از ابداع شيت، از سيم راهنماي بلند استفاده مي شد و جهت تعويض كاتتري كه در داخل شريان است با يك كاتتر ديگر، ابتدا بايستي سيم راهنما از طريق كاتتر وارد شريان شود و سپس كاتتر خارج شود و مجددا كاتتر ديگري كه قرار است وارد شريان بيمار شود از روي سيم راهنما وارد شريان مي شود. اين روش وقت گير بوده و امكان آسيب شرياني در آن بالا بود و راحتي كار در هنگام استفاده از شيت را ندارد.

پس از قرار گرفتن شيت در شريان بيمار ، به منظور جلوگيري از لخته شدن خون،‌نرمال سالين استريل قابل تزريق و هپارين تزريقي،‌به داخل شيت شرياني تزريق مي شود. سپس پزشك تحت هدايت فلورسكوپي كاتتر را به سمت شريان مورد نظر هدايت مي كند و با انجام مانورهاي لازم بر روي كاتتر آن را وارد مدخل شريان مورد نظر مي كند. در اين هنگام پس از مطمئن شدن از محل قرار كاتتر (به واسطه ي تست با ماده حاجب) انژكتور را به سر كاتتر وصل كرده ئ حجم مورد تزرريق و ميزان تزريق در ثانيه براي دستگاه انژكتور مشخص مي شود. همچنين تيوب اشعه X بر روي ناحيه ي مورد نظر كه قرار است از آن آنژيوگرام تهيه شود، سانتر شده و با توجه به نوع آزمون و آنچه قرار است مورد بررسي قرار گيرد، تعداد اكسپوزها در ثانيه((FSP) Frames Per Second) و زمان تاخير براي اكسپوز (در صورت لزوم) تعيين شده و اكسپوز انجام مي شود. زماني كه كاتتر در محل مورد نظرقرار گرفت پزشك ماده حاجب يا dye (contrast medium) را از طريق كاتتر به داخل شريان هاي مورد هدف تزريق مي كند. بعد از آنكه dye  به شريان ها رسيد تصاوير X-Ray گرفته مي شود. اگرچه پزشك عمدتا محل ورود كاتتر به بدن را بي حس مي كند، بيمار تا پايان اين اقدام بيدار است. بيمار قبل از انجام عمل به طور مختصر sedate شده و معمولا حركات كاتتر را در طول عروق خوني خود حس نمي كند. به هر حال ممكن است احساس هايي مثل برافروختگي يا گرما زماني كه ماده كنتراست پخش مي شود وجود داشته باشد.

پس از تهيه ي نماهاي مورد نظر و نيز در صورت لزوم،‌انتخاب شريان هاي ديگر توسط هدايت كاتتر و تهيه ي تصاوير آنژيوگرام ،‌كاتتر از شريان خارج شده و پس از آن شيت نيز از شريان خارج شده و شريان در بالاي محل پونكسيون (Proximal نسبت به محل پونكسيون) توسط هردو دست به طور صحيح فشار داده مي شود (كمپرس مي شود) تا اين كه خونريزي از محل پونكسيون قطع شود. پس از اطمينان از قطع خونريزي محل پونكسيون توسط گاز استريل پانسمان شده و كيسه ي شن (به مدت 2 الي 4 ساعت، بسته به شرايط انجام آنژيوگرافي) بالاي محل پونكسيون قرار مي گيرد تا خونريزي كاملا قطع شود، پس از اتمام آزمون نيز بيمار بايستي به مدت 6-8 ساعت كاملا استراحت نمايد(complete bed rest) تا احتمال خونريزي مجدد بر اثر حركت بيمار از بين برود