(Arteriovenous Malformation) AVM چيست؟
AVM مارپيچي غيرطبيعي از عروق خوني در مغز يا نخاع ميباشد به بياني AVM مانند كيسه‌اي از كرم ميباشد (عروق در هم پيچيده).
به صورت طبيعي، خون از قلب توسط شرائين بزرگ در سرتاسر بدن جريان مي‌يابد. شرائين شاخه شاخه كوچك‌تر و سرانجام تبديل به مويرگ ( به ضخامت يك تك سلول) ميشوند. در يك AVM شريان‌ها مستقيماً و بدون واسطه بستر مويرگي به وريدها مرتبط ميشوند كه منجر به تشكيل شانت (راه انحرافي) يا فيستول (كانال غيرطبيعي) با فشار بالا مي‌گردد. وريدها تحمل فشار خوني كه مستقيماً از شريان‌ها مي‌آيند، پس براي پذيرش خون اضافي، تحت كشش قرار گرفته و بزرگ ميشوند. عروق خوني تضعيف شده مي‌تواند پاره شده و خونريزي كنند و نيز احتمال دارد به آنوريسم تبديل گردند. بافت‌هاي اطراف نيز ممكن است آسيب ببيند چرا كه AVM خون را از آنها مي‌ربايد.
علت دقيق AVM ها نامشخص ميباشد. AVM هاي مغز و نخاع، مادرزادي و نسبتاً نادر هستند و تنها بين 20 و 40 سالگي علامت‌دار ميشوند.
ريسك فاكتورهايي (عوامل متعددكننده) كه شانس ابتلا به AVM را افزايش مي‌دهند عبارتند از:
- مصرف سيگار
شايع‌ترين علائم AVM مغز عبارتند از:
- تشنج
- شروع ناگهاني سردرد شديد
- بروئي: صداي خش خش مانند يا زنگدار در گوش ناشي از چكش خون در AVM
- ضعف غضلاني
- فلج (فقدان حركت) يكطرفه بدن
- اشكال در صحبت يا فهم
- فقدان حواس (شنوائي، چشايي يا لامسه)
- مشكلات بينائي
- فقدان حافظه
- اختلال در تفكر يا آشفتگي ذهني
- انواع توهم (حس كردن چيزهايي كه وجود خارجي ندارند)
- دمانس (جنون يا زوال عقل)
اطفال زير 2 سال نشانه‌هاي متفاوتي دارند شامل:
- هيدروسفالوس (تركيب مايع اضافي داخل مغز، كه در ظاهر به صورت سر بزرگ نمايان مي‌شود).
- تشنج
شايع‌ترين علائم AVM نخاع عبارتند از:
- پشت درد شديد و ناگهاني
- ضعف در پاها يا بازوها
- فلج
ريسك (خطر) خونريزي AVM سالانه 3-2% ميباشد. مرگ ناشي از نخستين خونريزي 30-10% است. در صورت وقوع خونريزي، خونريزي مجدد AVM طي سال اول، 9 برابر بيشتر خواهد بود.
بيماران اغلب هنگام سنجش عوارض و مزاياي عمل جراحي
تشخيص AVM پس از شرح حال و معاينه فيزيكي، با انجام آزمون‌هاي تصويربرداري از قبيل CT (يا CAT) اسكن، MRI (يا MRA ؛ آنژيوگرام)، آنژيوگرافي (يا آرتريوگرافي) و اشعه x با استفاه از يك كاتتر و ماده حاجب براي تعيين محل، سايز، نوع و درگيري با ساير ساختارها تكميل مي‌گردد
درمان AVM:
هدف از درمان، پيشگيري از خونريزي است كه مي‌توانند منجر به سكته گردد.
براي درمان AVM مي‌توان از هر يك از شيوه‌هاي جراحي، درمان اندو واسكولار (درمان از داخل عروق خوني) و راديوسرجري (جراحي به كمك اشعه)، به تنهايي يا در تركيب با يكديگر استفاده نمود.
آمبوليزاسيون (مسدود كردن يك رگ خوني به منظور عدم امكان جريان دوباره خون از داخل آن) اندو واسكولار، اغلب پيش از جراحي براي كاهش سايز (اندازه) و ريسك (خطر) خونريزي از AVM حين عمل جراحي انجام مي‌گيرد.
از راديوسرجري يا آمبوليزاسيون مي‌توان پس از جراحي براي درمان بخش‌هاي باقيمانده AVM استفاده نمود.
جراح مغز و اغلب همه گزينه‌ها را با بيمار در ميان مي‌گذارد و مناسب‌ترين شيوه درمان را براي فرد بيمار توصيه خواهد كرد.
- زير نظر داشتن بيمار
در صورت فقدان سابقه هرگونه خونريزي، اراده پزشك ممكن است بر تحت نظر داشتن بيمار قرار گيرد كه شامل استفاده از ضد تشنج‌ها براي پيشگيري از تشنج و داروهاي كاهنده فشار خون ميباشد.
درمان داروئي AVM را رفع نمي‌كند، بلكه از شدت علائمي مانند سردرد، پشت درد و تشنج مي‌كاهد
گاه بهترين راه، بسته به سايز و محل رها كردن AVM به حال خود ميباشد.
عمل جراحي: اصلي‌ترين روش درمان است اما در مواردي امكان آن وجود ندارد يا بهتر است همراه با ساير روش‌ها مثلاً آمبوليزيشن قبل از جراحي درمان صورت گيرد.
- راديوسرجري
- درمان اندو واسكولار
اغلب براي درمان AVM هايي به كار مي رود كه عميق تر در داخل مغز قرار گرفته اند يا غير قابل جراحي هستند. اينترونشال راديولوژيست، يك كا تتر را ازطريق شرائين بيمار داخل كرده و آن را هدايت مي كند تا به AVM برسد. سپس ماده مسدودكننده اي (فنر يا چسب آكريليك) براي بستن فيستول، از طريق كاتتر وارد AVM مي گردد. اين پروسيجر AVM را از بين نمي برد، بلكه با كاهش جريان خون به آن، زمينه را براي ايمن تر شدن جراحي فراهم مي كند. طول مدت پروسيجر، متغير بوده، اينترونشنال راديولوژيست، يك كاتتر را داخل شريان گذارده و با مانور دادن، ان را تا شريان هاي تغذيه كننده AVM پيش مي برد و در نقطه اتصال غيرطبيعي ميان شريان ها و وريدها قرار مي دهد، سپس ماده حاجب را ازطريق كاتتر تزريق نموده و متعاقبا تعدادي تصوير اشعه X گذارده يا تزريق مي گردد تا با پركردن AVM جريان خون را مسدود نمايد، سپس تعدادي تصاوير اشعه X گرفته مي شود تا از رضايت بخش بودن درمان ناهنجاري اطمينان حاصل گردد.
معمولا بيمار بعد از پروسيجر، 6-8 ساعت بايد در بستر بماند.
معمولا بيماران مي توانند بعد از 24 ساعت، فعاليت هاي عادي خود را از سر گيرند.
مزايا:
· آمبوليزاسيون AVM هايي را كه از ابتدا غيرقابل عمل جراحي (با جراحي قابل برداشت نيستند يا درصورت جراحي، ريسك بزرگي به دنبال دارند) به حساب مي آيند، درمان ميكند
· نسبت به جراحي باز، كم تهاجم تر بوده؛ درنتيجه عوارض (و ازدست دادن خون) كمتر و زمان ريكاوري (بهبودي) و بستري كوتاه تر مي باشد.
· به برش جراحي نياز ندارد،فقط يك شكاف كوچك در پوست ايجاد مي گردد كه براي بسته شدن به بخيه نياز ندارد.
· آمبوليزاسيون، راهي بسيار موثر در كنترل خونريزي، به ويژه در شرايط اورژانس مي باشد.
· نسبت به جراحي باز، امكان گزينش بيهوشي موضعي نيز وجود دارد.
· درصورت استفاده از كويل براي بستن فيستول، از خونريزي پيشگيري مي شود و علائم تخفيف مي يابند.
عوارض:
· درد، شايع ترين عارضه جانبي آمبوليزاسيون مي باشد كه با دارو درماني خوراكي يا وريدي، قابل كنترل مي باشد.
· در هر پروسيجري كه نفوذ از راه پوست صورت گيرد، ريسك عفونت را به همراه خواهد داشت.
· احتمال عفونتي كه نيازمند درمان آنتي بيوتيكي باشد.
· عوارض شامل خطر سكته مغزي آمبولي ناشي از كاتتر و خونريزي مجدد به دليل عدم امحا كامل AVM ميباشد .ممكن است به درمانهاي متعدد نياز باشد .
(در صورت انتخاب درمان اندو اسكولار/كاتتر آمبوليزاسيون ):
چه مسايلي را لازم است قبلا با پزشك خود در ميان بگذاريد ؟
· سابقه هر نوع آلر‍ژي (حساسيت) به ويژه نسبت به بيحس كننده هاي موضعي ، داروهاي بيهوشي عمومي ومواد حاجب .
· سابقه مصرف هر نوع دارو از جمله وافارين، آسپرين ، داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي ((NSAIDs و ساير رقيق كننده هاي خون ، مكمل هاي گياهي و ...
· سابقه اختلالات انقعادي يا ساير بيماريها .
· بارداري در زنان .
چگونه بايد آماده شويد ؟
قبل از انجام پروسيجر ممكن است آزمايش خون جهت بررسي عملكرد كليه ها و لخته شدن طبيعي خون صورت گيرد .
پزشك ممكن است توصيه كند كه مصرف آسپرين ،NSAIDs يا رقيق كننده اي خون را از مدت مشخصي قبل از پروسيجر قطع نماييد .
بسته به نوع و محل AVM ممكن است مدتي قبل از پروسيجر بستري شويدو بعد از پروسيجر ممكن است از يك شب و تاچند روز براي مراقبت در بيمارستان بستري بمانيد .
برنامه ريزي كنيد تا يك فاميل يا دوست پس از ترخيص بسته به نظر پزشك ، شما را با ماشين به خانه برساند .
از قبل يك گان ( لباس مخصوص اتاق عمل ) براي به تن داشتن حين پروسيجر دريافت مي كنيد.
هر گونه تغييري در برنامه عادي مصرف دارو به اطلاع شما خواهد رسيد .گذشته از مصرف داروها نبايد از چندين ساعت پيش از پروسيجر چيزي بخوريد يا بياشاميد .
روش انجام:
قبل از پروسيجر ممكن است CT يا MRI انجام گيرد .
پرستار يا تكنولوژيست از دست يا بازوي بيمار رگ خواهد گرفت تا داروي آرام بخش متوسط الاثر يا داروي بيهوشي عمومي ازIV line قابل تجويز باشد .
بيمار به مونيتورهايي متصل خواهد شد كه حين پروسيجر ، مرتبا ضربان قلب ، فشار خون و نبض را نشان دهند.
محدوديت ها:
به لحاظ ماندگاري (عدم عود ) AVMها به خوبي با تكنيك هاي آمبوليزاسيون درمان ميشوند گرچه چك آپ هاي مكرر نياز دارند .
ممكن است در نهايت ،درمان كامل حاصل نگردد ، گرچه به كمك PTE (آمبوليزاسيون هدف دار محدود) مي توان حداقل نواحي خطرناك AVM را از بين برد .
پيشگيري :
راهي براي پيشگيري از AVM وجود ندارد . براي كمك به كاهش احتمال خونريزي ، گام هاي زير را برداريد :
روش هاي اجتناب از افزايش فشار خون را ياد بگيريد :
اشياي سنگين را بلند نكنيد .
مصرف سيگار را متوقف نمائيد .
وزن خود را در حد سلامت حفظ كنيد .
مصرف الكل را متوقف نماييد .
ر‍ژيم غذاي سالم كم سديم (كم نمك) بگيريد .
رقيق كننده هاي خون (داروهايي مانند وافارين ) مصرف نماييد .
به صورت دوره اي براي چك آپ AVM به پزشك خود مراجعه كنيد